Senin, September 10, 2012

Standar Akreditasi JCI Bagian 2 bab 3 (KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT)

BAB  3
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGATURAN
(TKP)

GAMBARAN UMUM

Memberikan pelayanan prima kepada pasien menuntut kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan  ini dalam sebuah  rumah sakit dapat berasal dari berbagai sumber, termasuk pimpinan badan pengelola (governing leaders, badan pengelola = governing board, merupakan badan yang mewakili pemilik, dengan berbagai istilah, misalnya Dewan Pengawas, Board of Directors/BOD, Steering Committee, Badan Direksi, dsb), pimpinan, atau  orang lain yang  menjabat posisi pimpinan, tanggung jawab dan kepercayaan. Setiap rumah sakit harus mengidentifikasi orang-orang ini dan melibatkan mereka dalam memastikan  bahwa  rumah sakit merupakan sumber daya yang efektif dan efisien bagi masyarakat dan pasiennya.

Secara khusus, para pemimpin ini harus mengidentifikasi misi  rumah sakit dan menjamin bahwa sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi ini tersedia. Bagi banyak  rumah sakit, hal ini tidak berarti harus menambah sumber daya baru, tetapi menggunakan sumber daya yang ada secara lebih efsien, bahkan bila sumber daya ini langka. Selain itu, para pemimpin harus bekerja sama dengan baik untuk mengkoordinasikan dan mengintegrasikan semua kegiatan rumah sakit, termasuk kegiatan yang dirancang untuk meningkatkan asuhan pasien dan pelayanan klinis.

Kepemimpinan  yang  efektif dimulai dengan pemahaman tentang berbagai tanggung jawab dan  kewenangan/otoritas dari orang-orang dalam organisasi dan bagaimana orang-orang ini bekerja sama. Mereka yang mengendalikan, mengelola dan memimpin rumah sakit mempunyai kewenangan dan  tanggung  jawab. Secara kolektif maupun perorangan mereka bertanggung jawab untuk mematuhi peraturan perundang-undangan serta memenuhi tanggung jawab rumah sakit terhadap populasi pasien yang dilayaninya.

Dari waktu ke waktu, kepemimpinan yang efektif membantu mengatasi hambatan yang dirasakan dan masalah komunikasi antara unit kerja serta pelayanan di rumah sakit, dan rumah sakit menjadi lebih efisien dan efektif. Pelayanan menjadi semakin terpadu. Khususnya, integrasi dari semua kegiatan manajemen mutu dan peningkatan  di seluruh rumah sakit sehingga memberikan hasil (outcome) yang lebih baik bagi pasien.

STANDAR , MAKSUD DAN TUJUAN,  ELEMEN  PENILAIAN

TATA KELOLA  RUMAH  SAKIT

Standar TKP. 1
Tanggung  jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau dokumen serupa yang  menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan

Maksud dan Tujuan TKP.1
Ada badan (misalnya, Kementerian Kesehatan),  pemilik, atau  kelompok  individu yang dikenal (misalnya suatu badan/dewan atau badan pengelola /governing body) yang bertanggung jawab untuk mengawasi operasional rumah sakit dan bertanggung jawab untuk menyediakan  pelayanan  kesehatan yang bermutu bagi komunitasnya atau bagi penduduk yang membutuhkan pelayanan. Tanggung  jawab dan akuntabilitas badan tersebut diuraikan dalam sebuah dokumen yang mengidentifikasi bagaimana hal-hal tersebut harus dilaksanakan. Juga diuraikan bagaimana badan pengelola (governing) dan kinerja para manajer rumah sakit dievaluasi berdasarkan kriteria yang spesifik rumah sakit.

Struktur tata kelola dan manajemen rumah sakit ditampilkan atau digambarkan dalam  bagan rumah sakit atau dokumen lain yang menunjukkan garis-garis kewenangan dan akuntabilitasnya. Individu yang ditampilkan di bagan diidentifikasi dengan jabatan atau nama.

Elemen Penilaian TKP. 1
1.Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab untuk memimpin/mengendalikan dan mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama
2.Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam dokumen tersebut
3.Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan pengelola dan  para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait.
4.Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan.

Standar TKP  1.1.
Mereka yang bertanggung  jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah sakit dan mengumumkannya kepada masyarakat

Standar TKP  1.2.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas kebijakan dan rencana untuk menjalankan rumah sakit

Standar TKP  1.3.
Mereka yang bertanggung  jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas anggaran belanja dan alokasi sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit

Standar TKP  1.4.
Mereka yang bertanggung  jawab atas tata kelola, menetapkan  para  manajer senior atau direktur rumah sakit

Standar TKP  1.5.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit dalam mutu dan keselamatan pasien serta secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien.

Maksud dan Tujuan TKP.1.1. sampai TKP 1.5.
Jabatan atau kedudukan dalam struktur tata kelola (governance) tidaklah penting. Yang  penting adalah tanggung jawab yang harus dilaksanakan agar rumah sakit mempunyai  kepemimpinan  yang jelas, dijalankan secara efisien, dan memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu.  Tanggung jawab ini terutama pada tingkat pemberian persetujuan dan meliputi :
•memberikan persetujuan atas misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2)
•memberikan persetujuan (atau menjabarkan persetujuan kewenangan/authority bila ada pendelegasian) atas berbagai  strategi rumah sakit, rencana  manajemen, kebijakan dan prosedur yang dibutuhkan untuk menjalankan  rumah sakit sehari-hari
•memberikan persetujuan atas partisipasi rumah sakit dalam pendidikan para profesional kesehatan dan dalam penelitian serta pengawasan mutu atas program tersebut
•memberikan persetujuan atas atau menyediakan anggaran dan sumber daya untuk menjalankan rumah sakit
•menetapkan atau menyetujui atas penetapan manajer senior atau direktur rumah sakit

Mengidentifikasi orang dalam satu bagan organisasi tunggal tidak menjamin komunikasi dan kerja sama yang baik diantara mereka yang mengendalikan (govern) dengan mereka yang mengelola (manage)  rumah sakit. Hal ini sangat benar apabila struktur tata kelola  terpisah dari struktur rumah sakit, misalnya pemilik berada jauh atau adalah otoritas kesehatan nasional atau regional. Dengan demikian, mereka yang bertanggung  jawab atas tata kelola mengembangkan sebuah proses untuk melakukan komunikasi dan kerja sama dengan manajer rumah sakit dalam  rangka mencapai misi dan perencanaan rumah sakit.

Elemen Penilaian TKP  1.1.
1.Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah sakit
2.Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin adanya review berkala terhadap misi rumah sakit
3.Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke  publik.

Elemen Penilaian TKP  1.2.
1.Mereka yang bertanggung  jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana stratejik  dan rencana manajemen rumah sakit, maupun kebijakan dan prosedur operasional
2.Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tentang tata kelola
3.Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit  dan program yang terkait dengan pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian,  kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.

Elemen Penilaian TKP  1.3.
1.Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas modal (capital) dan anggaran operasional rumah sakit
2.Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit

Elemen Penilaian TKP  1.4.
1.Mereka yang bertanggung  jawab atas tata kelola, menetapkan manajer senior rumah sakit
2.Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit
3.Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit setahun sekali

Elemen Penilaian  TKP  1.5.
1.Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk  mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan)
2.Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP 2)

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

Standar TKP.2
Seorang manajer senior atau direktur bertanggung  jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi   undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Maksud dan Tujuan TKP.2
Kepemimpinan yang efektif sangat penting untuk sebuah rumah sakit agar dapat beroperasi secara efisien dan memenuhi misinya. Kepemimpinan adalah apa yang diberikan oleh orang-orang secara bersama-sama maupun individual bagi rumah sakit dan dapat dilaksanakan oleh sejumlah orang.

Manajer senior atau direktur tersebut bertanggung jawab atas keseluruhan jalannya rumah sakit sehari-hari. Hal ini meliputi pengadaan dan inventarisasi (inventory)  perbekalan (supplies) penting, pemeliharaan fasilitas fisik, manajemen keuangan, manajemen mutu dan tanggung jawab lainnya. Pendidikan dan pengalaman dari individu sesuai dengan persyaratan di dalam uraian jabatan. Manajer senior atau direktur tersebut bekerja sama dengan para manajer lainnya di rumah sakit untuk menentukan misi rumah sakit dan merencanakan kebijakan, prosedur serta pelayanan klinis yang terkait dengan misi tersebut. Begitu disetujui oleh badan pengelola (governing body), manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk melaksanakan semua kebijakan  dan  menjamin bahwa semua kebijakan itu dipatuhi oleh staf rumah sakit.

Manajer senior atau direktur bertanggung jawab atas :
•kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku;
•respon terhadap setiap laporan dari lembaga pengawasan dan regulator;
•berbagai proses untuk mengelola dan mengawasi/mengendalikan sumber daya manusia, sumber daya finansial dan sumber daya lainnya.

•Elemen Penilaian TKP.2
1.Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan persyaratan di dalam uraian jabatan.
2.Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian jabatan.
3.Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada badan pengelola
4.Manajer senior atau direktur menjamin  kepatuhan  terhadap kebijakan yang telah disetujui
5.Manajer senior atau Direktur menjamin  kepatuhan  terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)
6.Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap laporan dari lembaga pengawas dan regulator

Stándar TKP.3
Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan  misi rumah sakit dan  membuat  rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut.

Maksud  dan Tujuan TKP.3
Para pimpinan rumah sakit berasal dari berbagai sumber. Badan pengelola menetapkan manajer senior atau direktur. Manajer senior atau direktur menetapkan manajer lainnya. Para pimpinan dapat menduduki jabatan formal misalnya sebagai Direktur Medis atau Direktur Keperawatan, atau diakui secara informal karena kesenioran, reputasi atau kontribusi mereka kepada rumah sakit. Pentig bagi semua pimpinan rumah sakit diakui dan dilibatkan dalam proses penentuan misi rumah sakit. Berdasar atas misi tersebut, para pimpinan bekerja sama  mengembangkan berbagai rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk mencapai misi. Bila kerangka misi dan kebijakan ditentukan oleh pemilik atau lembaga diluar rumah sakit, maka pimpinan bekerja sama dalam menjalankan misi dan kebijakan. (lihat juga APK.1, EP 2 dan 3)

Elemen Penilaian TKP.3
1.Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal atau informal
2.Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi  rumah sakit
3.Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menyusun dan menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi
4.Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi.

Standar TKP. 3.1.
Para pemimpin rumah sakit bersama dengan pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat.

Maksud dan Tujuan TKP. 3.1.
Sebuah misi rumah sakit pada umumnya menggambarkan kebutuhan penduduk dalam masyarakat. Demikian juga, rumah sakit rujukan dan spesialistik mendasarkan  misi mereka pada kebutuhan pasien dalam wilayah geografik atau wilayah politik yang lebih luas.

Kebutuhan pasien atau masyarakat biasanya berubah seiring dengan waktu dan dengan demikian organisasi  pelayanan  kesehatan perlu melibatkan masyarakat dalam perencanaan strategik dan operasionalnya. Rumah sakit melakukan hal ini dengan cara minta pendapat atau masukan dari individu atau kelompok masyarakat, misalnya melalui kelompok atau satuan tugas penasehat.

Oleh karena itu, penting bagi para pimpinan rumah sakit untuk bertemu dan merencanakan dengan tokoh masyarakat yang terpandang dan para pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain di masyarakat (seperti, klinik, apotik, pelayanan ambulans dll). Para pimpinan ini merencanakan suatu masyarakat yang lebih sehat dan bahwa mereka punya tanggung jawab dan dampak kepada komunitas, walaupun tanpa adanya perencanaan tersebut (lihat juga MKI.1, EP 3).

Elemen Penilaian TKP. 3.1.
1.Pimpinan  rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat untuk mengembangkan dan memperbaiki rencana stratejik dan operasional guna menampung kebutuhan masyarakat
2.Pimpinan rumah sakit  bersama dengan  pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
3.Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu  atau kelompok pemangku  kepentingan dalam  masyarakat sebagai bagian dari rencana stratejik dan operasional
4.Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit

Standar TKP.3.2.
Pimpinan melakukan  identifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang perlu  untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.

Maksud dan Tujuan TKP.3.2.
Pelayanan klinis direncanakan dan dirancang untuk menjawab kebutuhan populasi pasien. Rencana-rencana rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yang diberikan sesuai dengan misinya. Pimpinan dari berbagai departemen/unit dan pelayanan klinis di rumah sakit menetapkan pelayanan diagnostik, terapeutik, rehabilitatif dan lainnya yang penting bagi masyarakat. Pimpinan juga menentukan cakupan dan intensitas dari berbagai pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit secara langsung atau tidak langsung.

Pelayanan yang direncanakan menggambarkan arah stratejik dari  rumah sakit dan dari sudut pandang pasien yang dilayani. Bila rumah sakit menggunakan apa yang dianggap sebagai teknologi ”eksperimental” dan atau menggunakan bahan farmasi dalam prosedur asuhan pasien (yaitu, teknologi atau peralatan/bahan yang dianggap ”eksperimental” baik secara nasional maupun internasional), harus ada proses untuk mengkaji dan menyetujui penggunaan tersebut. Adalah penting bahwa persetujuan itu diberikan sebelum penggunaannya dalam asuhan pasien. Keputusan diambil jika perlu persetujuan khusus dari pasien.

Elemen Penilaian TKP.3.2.
1.Perencanaan  rumah sakit menjabarkan  asuhan dan pelayanan yang harus disediakan
2.Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2)
3.Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediakan oleh rumah sakit
4.Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui, sebelum digunakan  dalam asuhan pasien, prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang dianggap masih dalam tahap uji coba.

Standar TKP. 3.2.1.
Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat digunakan sesuai dengan rekomendasi organisasi profesi atau oleh sumber lain yang berwenang.

Maksud dan Tujuan TKP.3.2.1.
Risiko dalam proses asuhan klinis akan dikurangi secara bermakna bila alat yang digunakan berfungsi baik untuk memberikan pelayanan yang direncanakan. Hal ini hanya berlaku untuk area klinik seperti anestesi, radiologi, diagnostic imaging, kardiologi, radiation oncology dan pelayanan lain yang berisiko tinggi, bila diberikan. Perbekalan dan obat yang memadai juga tersedia dan sesuai dengan penggunaan yang direncanakan maupun situasi darurat. Setiap rumah sakit memahami tentang alat, perbekalan dan obat yang harus ada/disyaratkan atau direkomendasikan, untuk memberikan pelayanan terencana bagi populasi pasiennya. Rekomendasi, peralatan, perbekalan, dan obat dapat berasal dari lembaga pemerintah, organisasi profesi anestesi nasional atau  internasional, atau dari sumber lain yang berwenang.

Elemen Penilaian TKP.3.2.1.
1.Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi profesi dan sumber lain yang berwewenang untuk menentukan, peralatan dan perbekalan  yang dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)
2.Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga MPO.2.2, EP 2)
3.Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)

Standar TKP.3.3.
Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen

Maksud dan Tujuan TKP.3.3.
Rumah sakit sering mempunyai pilihan untuk memberikan pelayanan klinis dan manajemen secara langsung atau mengatur pelayanan tersebut melalui pelayanan rujukan, konsultasi, mekanisme kontrak kerja atau melalui perjanjian lain. Pelayanan ini rentangnya dari pelayanan radiologi dan diagnostic imaging sampai pelayanan akuntasi keuangan dan kerumahtanggaan (housekeeping), makanan atau linen. Pimpinan rumah sakit menggambarkan  secara tertulis, sifat dan cakupan dari pelayanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak.

Pada semua kasus, ada tanggung jawab pimpinan atas kontrak kerja seperti itu atau perjanjian lainnya untuk menjamin bahwa pelayanan tersebut memenuhi kebutuhan pasien dan menjadi bagian dari kegiatan manajemen mutu dan kegiatan peningkatan rumah sakit. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi kontrak klinis dan bertanggung jawab untuk kontrak klinis. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi terhadap kontrak manajemen dan bertanggung jawab atas kontrak manajemen tersebut.

Elemen Penilaian TKP.3.3.
1.Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5)
2.Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian kontrak
3.Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6)
4.Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis dan bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5)
5.Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi dari manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas kontrak manajemen
6.Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas pelayanan pasien.

Standar TKP.3.3.1.
Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

Maksud dan Tujuan TKP.3.3.1.
Mutu dan keamanan dari pelayanan pasien membutuhkan evaluasi atas seluruh pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit atau disediakan melalui kontrak. Sehingga, rumah sakit perlu menerima, menganalisa dan mengambil tindakan atas informasi mutu dari sumber luar. Kontrak dengan sumber luar dalam pelayanan termasuk harapan atas mutu dan keselamatan pasien serta data yang harus diberikan kepada rumah sakit, baik frekuensi maupun formatnya. Para manajer departemen menerima dan melakukan tindakan atas laporan mutu dari badan yang dikontrak dan menjamin bahwa laporan diintegrasikan ke dalam proses pengukuran mutu rumah sakit. (lihat juga APK.4.1, EP 2, dan APK.5, EP 4 dan 6)

Elemen Penilaian TKP.3.3.1.
1.Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
2.Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
3.Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keselamatan, diambil tindakan.

Standar TKP 3.3.2.
Para praktisi independen yang bukan pegawai rumah sakit harus memiliki kredensial yang benar untuk pelayanan yang diberikan kepada pasien rumah sakit

Maksud dan Tujuan 3.3.2
Rumah sakit bisa membuat kontrak dengan atau mengatur pelayanan dari dokter, dokter gigi dan para praktisi independen lainnya diluar rumah sakit atau mengatur mereka datang ke rumah sakit untuk memberikan pelayanan. Pada beberapa kasus, individu dapat ditempatkan di luar rumah sakit, di luar wilayah, bahkan di luar negeri.   Pelayanan yang diberikan bisa termasuk telemedicine atau teleradiologi.     Bila pelayanan yang diberikan menentukan pemilihan pelayanan atau rangkaian pelayanan kepada pasien, para praktisi harus menjalani proses kredensialing dan pemberian kewenangan (privileging) oleh rumah sakit.

Elemen Penilaian 3.3.2.
1.Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit
2.Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan pengobatan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit, termasuk telemedicine, teleradiologi dan interpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMG dan sejenis, diberi kewenangan oleh rumah sakit untuk memberikan pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9 dan KPS.10)
3.Praktisi independen yang memberikan pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi mereka bukan pegawai atau anggota staf klinis yang dikredensial dan diberikan kewenangan yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10
4.Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah sakit dimonitor sebagai komponen dari program peningkatan mutu rumah sakit.




Standar TKP.3.4.
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu

Maksud dan Tujuan TKP. 3.4.
Tujuan utama  rumah sakit adalah untuk memberikan  asuhan  pasien dan  bekerja untuk meningkatkan hasil/outcome asuhan pasien dari waktu ke waktu dengan cara menerapkan prinsip peningkatan  mutu. Dengan demikian, pimpinan  medis, keperawatan dan pimpinan lainnya dari sebuah rumah sakit perlu :
•mendapat pendidikan dalam  atau  terbiasa dengan (familiar) konsep dan metode peningkatan mutu;
•secara pribadi berpartisipasi dalam proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
•memastikan bahwa peningkatan mutu klinis termasuk kesempatan untuk pengukuran kinerja profesional (lihat juga PMKP.4)

Elemen Penilaian TKP.3.4.
1.Pimpinan   medis, keperawatan dan  pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan mutu
2.Pimpinan  medis, keperawatan  dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4)
3.Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)

Standar TKP.3.5.
Pimpinan rumah sakit menjamin tersedianya program yang seragam untuk melaksanakan  rekruitmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan bagi semua staf

Maksud dan Tujuan TKP.3.5.
Kemampuan rumah sakit untuk melayani pasien terkait langsung dengan  kemampuannya menarik dan mempertahankan staf yang bermutu dan kompeten. Pimpinan mengakui bahwa daripada rekrutmen, maka mempertahankan (retensi) staf memberikan manfaat jangka panjang yang lebih besar.  Retensi meningkat jika pimpinan mendukung peningkatan kemampuan  staf  melalui pendidikan berkelanjutan. Dengan demikian, pimpinan berkolaborasi dalam merencanakan dan melaksanakan program dan proses yang seragam terkait dengan rekruitmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan untuk setiap jenis/kategori staf. Program  rekruitmen  rumah sakit mempertimbangkan pedoman yang dipublikasikan seperti dari World Health Organization (WHO), International Council of Nurses dan World Medical Association.

Elemen Penilaian TKP.3.5.
1.Ada proses terencana untuk melakukan  rekruitmen staf (lihat juga KPS.2, EP 1);
2.Ada proses terencana untuk retensi staf;
3.Ada proses terencana  untuk  pengembangan diri dan pendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat juga KPS.8);
4.Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan melibatkan semua departemen dan pelayanan di rumah sakit

Standar TKP.4
Pimpinan   medis, keperawatan dan pimpinan pelayanan klinis lainnya merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka.

Maksud dan Tujuan TKP.4.
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan pelayanan  klinik  lainnya memiliki tanggung jawab khusus terhadap pasien dan rumah sakit. Pimpinan ini :
•mendukung adanya komunikasi yang baik diantara para profesional;
•bekerja sama merencanakan dan mengembangkan kebijakan yang mengarahkan pelayanan klinis;
•memberikan praktek etis profesi mereka;
•mengawasi mutu asuhan pasien

Pimpinan staf medis dan keperawatan menciptakan struktur organisasi yang sesuai dan efektif untuk menjalankan tanggung jawab ini. Struktur organiasi ini dan proses terkait yang digunakan untuk melaksanakan tanggung jawab dapat memberikan staf profesional tunggal yang terdiri dari dokter, perawat dan lainnya atau struktur staf medis dan keperawatan yang terpisah. Struktur yang dipilih tersebut dapat diatur di dengan Peraturan Internal (Bylaws), peraturan perundang-undangan atau dapat diatur secara informal. Secara umum struktur yang dipilih :
•meliputi semua staf klinis yang terkait;
•sesuai dengan kepemilikan, misi dan struktur rumah sakit;
•sesuai dengan kompleksitas dan jumlah staf profesional rumah sakit;
•efektif dalam melaksanakan tanggung jawab yang dicantumkan diatas.

Elemen Penilaian TKP.4.
1.Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh  pimpinan  medis, keperawatan dan pimpinan  lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka
2.Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit
3.Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya komunikasi antar profesi
4.Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukung perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan
5.Struktur organisasi dan tata laksananya  mendukung  pengawasan atas berbagai isu etika profesi
6.Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas mutu pelayanan klinik

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT DAN  PELAYANAN

Standar TKP.5.
Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap departemen / unit atau pelayanan di rumah sakit

Maksud dan Tujuan TKP.5
Asuhan  klinis, hasil pasien (patient outcomes) dan manajemen pelayanan kesehatan secara keseluruhan adalah seperti yang tampak dalam kegiatan asuhan klinis dan manajemen yang ada di setiap departemen atau  pelayanan. Kinerja dari departemen  atau  pelayanan  yang baik membutuhkan kepemimpinan yang jelas dari individu yang kompeten.  Dalam departemen atau pelayanan yang lebih besar, kepemimpinan dapat dipisah. Dalam hal ini, tanggung jawab dari setiap peran ditetapkan secara tertulis (lihat juga APK.6.1, EP 1; PAB.2, EP 2; AP.5.9 terkait pimpinan pelayanan laboratorium klinis; AP.6.7 terkait pimpinan pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; MPO.1.1 terkait pimpinan dari pelayanan farmasi atau kefarmasian; dan PAB.2 terkait pelayanan anestesi).

Elemen Penilaian TKP.5.
1.Setiap departemen/unit  atau  pelayanan  di rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan,  pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1)
2.Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka tanggung  jawab masing-masing dijabarkan secara tertulis.

Standar TKP.5.1.
Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi secara tertulis tentang  pelayanan yang diberikan oleh departemennya.

Standar TKP.5.1.1.
Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di dalam departemen atau pelayanan,  maupun dengan departemen dan pelayanan lain.

Maksud dan Tujuan TKP.5.1. dan TKP.5.1.1.
Pimpinan dari departemen klinis rumah sakit  bekerja sama untuk menetapkan format dan isi yang seragam dari dokumen perencanaan departemen yang spesifik. Secara umum, dokumen yang disiapkan oleh masing-masing  departemen klinis menetapkan tujuan, maupun mengidentifikasi pelayanan saat ini dan yang direncanakan. Kebijakan dan prosedur di departemen mencerminkan tujuan dan pelayanan departemen, maupun pengetahuan, keterampilan, dan ketersediaan staf yang dibutuhkan untuk melakukan asesmen dan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien.

Pelayanan  klinis yang diberikan kepada pasien dikoordinasikan dan diintegrasikan kedalam setiap unit pelayanan. Sebagai contoh, ada integrasi antara pelayanan medis dan keperawatan. Selain itu, setiap departemen atau pelayanan mengkoordinasikan dan mengintegrasikan pelayanannya dengan departemen  dan  pelayanan yang lain. Duplikasi  pelayanan  yang  tidak perlu, dihindari atau dihilangkan agar menghemat sumber daya.

Elemen Penilaian TKP.5.1.
1.Pimpinan  departemen  atau  pelayanan  memilih dan menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan
2.Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh setiap departemen atau pelayanan
3.Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan
4.Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien.

Elemen Penilaian TKP.5.1.1.
1.Ada koordinasi dan integrasi  pelayanan di setiap departemen  atau  pelayanan
2.Ada koordinasi dan integrasi  pelayanan dengan departemen dan pelayanan lain.

Standar TKP.5.2.
Pimpinan  merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan

Maksud dan Tujuan TKP.5.2.
Setiap pimpinan departemen  menyampaikan kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya kepada manajer senior rumah sakit. Hal ini membantu dalam menjamin  bahwa staf, ruangan, peralatan dan  sumber daya lain tersedia secara memadai untuk memenuhi kebutuhan pasien setiap saat. Walaupun para pimpinan membuat rekomendasi tentang kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya, kebutuhan kadang-kadang berubah atau tidak sepenuhnya dipenuhi. Jadi, pimpinan  punya proses untuk menanggapi kekurangan sumber daya ini untuk menjamin pelayanan yang aman dan efektif bagi semua pasien.

Elemen Penilaian TKP.5.2.
1.Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
2.Pimpinan  merekomendasikan kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
3.Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)
4.Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang dibutuhkan  untuk memberikan pelayanan
5.Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan sumber daya.

Standar TKP.5.3.
Pimpinan  merekomendasikan kriteria untuk menseleksi staf profesional di departemen atau pelayanan dan memilih atau merekomendasikan orang-orang yang memenuhi kriteria tersebut.

Maksud dan Tujuan TKP.5.3.
Pimpinan mempertimbangkan pelayanan yang dibeikan dan direncanakan oleh departemen atau pelayanan serta pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan pengalaman dari staf profesional departemen yang memberikan pelayanan tersebut. Pimpinan menyusun kriteria yang mencerminkan pertimbangan ini dan kemudian memilih staf. Para pemimpin juga bisa bekerja sama dengan departemen sumber daya manusia atau departemen lain dalam proses seleksi berdasarkan rekomendasi pimpinan.

Elemen Penilaian TKP.5.3.
1.Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan staf profesional di departemen
2.Pimpinan  menggunakan kriteria tersebut pada waktu  melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf profesional

Standar TKP.5.4
Pimpinan  memberikan  orientasi dan pelatihan bagi semua staf yang bertugas dan bertanggung jawab di departemen  atau di pelayanan dimana mereka ditugaskan.

Maksud dan Tujuan TKP.5.4.
Pimpinan  menjamin  bahwa semua staf di departemen  atau di pelayanan memahami tanggung  jawab mereka dan  menyusun orientasi dan pelatihan untuk pegawai  baru. Orientasi itu meliputi misi rumah sakit, misi departemen atau pelayanan, cakupan pelayanan  yang diberikan, kebijakan dan prosedur terkait dengan pemberian pelayanan. Misalnya, semua staf memahami tentang prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi dan prosedur di rumah sakit dan di dalam departemen  atau  pelayanan. Jika ada kebijakan atau prosedur baru atau yang direvisi diterapkan, maka staf diberi pelatihan. (lihat juga KPS.7, AP.5.1, EP 5; AP.6.2, EP 6; PPI.11, EP4)

Elemen Penilaian TKP.5.4.
1.Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf di departemen yang didokumentasikan. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
2.Semua staf di departemen  telah  selesai menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6)

Standar TKP.5.5.
Pimpinan  melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya.

Maksud dan Tujuan TKP.5.5.
Salah satu tanggung jawab terpenting dari seorang pimpinan departemen atau pelayanan adalah melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit di departemen tersebut.  Seleksi tingkat pengukuran di departemen atau pelayanan  dipengaruhi oleh :
a.prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan peningkatan terkait dengan departemen atau pelayanan;
b.evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan melalui berbagai sumber termasuk survei dan keluhan pasien;
c.kebutuhan untuk memahami efisiensi dan efektivitas biaya (cost effectiveness) dari pelayanan yang diberikan;
d.evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurut penetapan kontrak. (lihat juga TKP.3.3)

Pimpinan bertanggung jawab menjamin bahwa kegiatan pengukuran memberikan kesempatan untuk mengevaluasi staf maupun proses pelayanannya. Dengan demikain, dari waktu ke waktu, pengukuran meliputi semua pelayanan yang diberikan. Data dan informasi yang dihasilkan tidak hanya penting untuk upaya peningkatan departemen atau pelayanan, tetapi juga penting untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.(lihat juga PAB.2, EP 7)

Elemen Penilaian TKP.5.5.
1.Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yang mengatur pelayanan yang diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut
2.Pimpinan  melaksanakan  pengukuran mutu terkait dengan kinerja staf dalam  menjalankan  tanggung  jawab  mereka di departemen atau  pelayanan
3.Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan
4.Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan
5.Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di rumah sakit.

ETIKA ORGANISASI

Standar TKP.6.
Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.

Standar TKP.6.1.
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis tersebut  meliputi  pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan  pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.

Standar  TKP. 6.2.
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.

Maksud dan Tujuan TKP. 6. sampai  TKP. 6.2.
Sebuah rumah sakit memiliki tanggung jawab etis dan hukum terhadap pasien dan masyarakatnya. Pimpinan memahami tanggung  jawab ini seperti yang mereka terapkan dalam kegiatan bisnis dan klinis rumah  sakit tersebut. Tindakan-tindakan rumah sakit terkait insentif finansial/keuangan harus persis sama dengan nilai-nilai dan etika rumah sakit. Pimpinan membuat dokumen yang memberi pedoman untuk memberikan kerangka kerja yang konsisten dalam melaksanakan tanggung jawab ini. Waktu menyusun kerangka kerja ini, pimpinan rumah sakit memasukkan norma-norma nasonal dan internasional terkait hak asasi manusia dan etika profesi. Organisasi rumah sakit berjalan dalam kerangka kerja ini untuk :
•memberitahukan kepemilikan dan setiap konflik kepentingan;
•menggambarkan secara jujur pelayanan kepada paisen;
•menenetapkan  kebijakan yang  jelas tentang admisi/penerimaan rawat inap, transfer dan pemulangan pasien;
•menagih secara akurat biaya pelayanan; dan
•menyelesaikan konflik apabila penetapan insentif finansial dan pembayaran mungkin merugikan asuhan pasien

Kerangka  kerja itu juga mendukung staf  profesional rumah sakit dan  pasien apabila dihadapkan  pada dilema etis dalam asuhan pasien, misalnya keputusan tentang donor dan transplantasi; ketidaksepakatan antara pasien dengan keluarganya, dan antar pasien dengan praktisi kesehatan mereka, mengeai keputusan tentang asuhan, dan ketidak sepakatan antar profesi. Dukungan ini siap tersedia.

Elemen Penilaian  TKP. 6.
1.Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
2.Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika rumah sakit
3.Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan international dalam mengembangkan kerangka kerja kode etik rumah sakit

Elemen Penilaian  TKP. 6.1.
1.Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah sakit. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1. EP 2)
2.Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien
3.Rumah sakit menetapkan  kebijakan tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan APK.4, EP 1-4)
4.Rumah sakit secara teliti membuat penagihan atas pelayanannya
5.Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi  dan  menyelesaikan  konflik apabila insentif finansial dan pembayaran merugikan asuhan pasien

Elemen  Penilaian  TKP. 6.2.
1.Kerangka  kerja  rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis dalam asuhan pasien
2.Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan nonklinis
3.Dukungan ini siap tersedia
4.Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporan yang aman bagi masalah etis  dan hukum / legal

0 komentar:

Poskan Komentar